This notice describes how medical information about you may be used and disclosed and how you can get access to this information. Please review it carefully.
Este aviso describe cómo su información médica puede ser utilizada, divulgada y cómo usted puede obtener acceso a esta información. Por favor revíse cuidadosamente.
Who will follow this notice:
This Notice describes practices and that of:
Quienes seguirán este aviso:
Este aviso describe las prácticas y:
Our pledge regarding your medical information:
We understand that medical information about you and your health is personal. We are committed to protecting medical information about you. We create a record of the care and services you receive at the facility. We need this record to provide you with quality care and to comply with certain legal requirements. This Notice applies to all of the records of your care generated by the facility. As required and when appropriate, we will ensure that the minimum necessary information is released in the course of our duties. This Notice will tell you about the ways in which we may use and disclose medical information about you. We also describe your rights and certain obligations regarding the use and disclosure of medical information.
Nuestro compromiso con respecto a su información médica:
Entendemos que la información médica acerca de usted y su salud es personal. Estamos comprometidos a proteger información médica acerca de usted. Creamos un registro de los cuidados y servicios que usted recibe en las instalaciones. Necesitamos este registro para proporcionarle atención de calidad y cumplir con ciertos requisitos legales. Este aviso aplica a todos los registros para su atención generados en las instalaciones. Según sea necesario y cuando sea apropiado, nos aseguraremos de que la información mínima necesaria se dé a conocer en el transcurso de nuestros deberes. Este aviso le informa sobre las maneras en que podemos usar y revelar su información médica. También describimos sus derechos y obligaciones sobre el uso y divulgación de información médica.
We are required by law to:
Estamos obligados por ley a:
How we may use and disclose your protected health information:
The following categories describe different ways that we use and disclose protected health information. For each category of uses or disclosures we will explain what we mean and try to give some examples. Not every use or disclosure in a category will be listed. However, all of the ways we are permitted to use and disclose information will fall within one of the categories.
¿Cómo podemos usar y divulgar su información de salud protegida?:
Las siguientes categorías describen diferentes maneras en las que utilizamos y divulgamos información médica protegida. Para cada categoría de usos o divulgaciones explicaremos lo que significa y trataremos de dar algunos ejemplos. No cada uso o revelación en una categoría será puesto en una lista. Sin embargo, todas las formas que nos permite usar y revelar información caerán dentro de una de las categorías.
We create a record of the treatment and services you receive at our facilities. We may use your PHI to provide you with medical treatment or services. We may disclose your PHI to doctors, nurses, technicians, medical students, or other facility personnel who are involved in taking care of you at the facility. For example, a doctor treating you for a chemical imbalance may need to know if you have problems with your heart because some medications affect your blood pressure. We may share your PHI in order to coordinate the different things you need, such as prescriptions, blood pressure checks and lab tests, and to determine a correct diagnosis. We also may disclose your PHI to people outside the facility who may be involved in your treatment, such as your case manager, or other persons for coordination and management of your health care. Your mental health information may only be released to health care professionals outside this facility without your authorization if they are responsible for your physical or mental health care.
Creamos un registro de los tratamientos y servicios que usted recibe en nuestras instalaciones. Podemos utilizar su PHI para proveerle tratamiento médico o servicios. Podemos divulgar su PHI a médicos, enfermeras, técnicos, estudiantes de medicina u otro personal de planta que participa en el cuidado de usted en la instalación. Por ejemplo, un doctor que le está tratando por un desequilibrio químico puede necesitar saber si usted tiene problemas con el corazón porque algunos medicamentos afectan la presión arterial. Podemos compartir su PHI con el fin de coordinar las diferentes cosas que usted necesita, tales como recetas, controles de presión arterial, exámenes de laboratorio y para determinar un diagnóstico correcto. También podemos divulgar su PHI a personas fuera de las instalaciones que pueden estar involucrados en su tratamiento, como un encargado de su caso, o a otras personas para la coordinación y administración del cuidado de su salud. Su información de salud mental sólo puede ser divulgada a profesionales sanitarios afuera de esta instalación sin su autorización si son responsables del cuidado de su salud física o mental.
We may use and disclose your PHI in order to get paid for the treatment and services we have provided you. For example, we may need to give your health plan information about a medication, visit, or treatment session you received at the facility so your health plan will pay us. We may also tell your health plan about a treatment you are going to receive to obtain prior approval or to determine whether your plan will cover the treatment.
Podemos usar y divulgar su PHI para pagar los tratamientos y servicios que le hemos proporcionado. Por ejemplo, quizá necesitemos dar su información de plan de salud acerca de un medicamento, visita o sesión de tratamiento que recibió en las instalaciones para que su plan de salud nos pague. También informaremos a su plan de salud sobre un tratamiento que va a recibir para obtener aprobación previa o para determinar si su plan cubrirá el tratamiento.
We may use and disclose your PHI to carry out activities that are necessary to run our facilities and to make sure that all of our clients receive quality care. For example, we may use medical information to review our treatment and services and to evaluate the performance of our staff in caring for you. We may also combine medical information about many facility clients to decide what additional services the facility should offer, what services are not needed, and whether certain new treatments are effective. We may also disclose information to doctors, nurses, technicians, medical students, and other facility personnel for review and learning purposes.
Podemos usar y divulgar su PHI para llevar a cabo actividades que son necesarias para ejecutar en nuestras instalaciones y para asegurar que todos nuestros clientes reciban atención de calidad. Por ejemplo, nosotros podemos usar información médica para revisar nuestro tratamiento, servicios y para evaluar el desempeño de nuestro personal en el cuidado de usted. También podemos combinar información médica acerca de muchos clientes de la instalación para decidir qué servicios adicionales debemos ofrecer, o decidir qué servicios no son necesarios y si ciertos tratamientos nuevos son eficaces. También podemos divulgar información a médicos, enfermeras, técnicos, estudiantes de medicina y otro personal de nuestras instalaciones. Personal para su revisión y propósitos de aprendizaje.
We may use and disclose your PHI to contact you as a reminder that you have an appointment for treatment or medical care at the facility. Treatment Alternatives and Health-Related Products and Services
Podemos usar y divulgar su PHI para comunicarnos con usted como un recordatorio que usted tiene una cita para tratamiento o atención médica en las instalaciones.
Tratamiento alternativo y productos relacionados con la salud y servicios.
We may use and disclose your PHI to recommend possible treatment options or alternatives that may be of interest to you. Additionally, we may use and disclose PHI to tell you about health-related benefits or services that may be of interest to you (for example, Medi-Cal eligibility or Social Security benefits).
Podemos usar y divulgar su PHI para recomendar posibles opciones de tratamiento o alternativas que puedan ser de su interés. Además, podemos usar y divulgar su PHI para informarle sobre beneficios relacionados con la salud o servicios que puedan ser de su interés (por ejemplo, elegibilidad de Medi-Cal o beneficios del Seguro Social).
We may disclose your PHI to a friend or family member who is involved in your medical care or payment related to your health care, provided that you agree to this disclosure, or we give you an opportunity to object to this disclosure. However, if you are not available or are unable to agree or object, we will use our professional judgment to decide whether this disclosure is in your best interest.
Podemos divulgar su PHI a un amigo o miembro de la familia que participa en su atención médica o pago relacionado con su salud, siempre que usted acepte esta divulgación, o le damos una oportunidad para oponerse a esta divulgación. Sin embargo, si usted no está disponible o es incapaz de negarse, nosotros usaremos nuestro juicio profesional para decidir si esta divulgación es de su interés.
We may disclose your PHI to an entity assisting in a disaster relief effort so that your family can be notified about your condition, status and location. We will give you the opportunity to agree to this disclosure or object to this disclosure, unless we decide that we need to disclose your PHI in order to respond to the emergency circumstances.
Podemos divulgar su PHI a una entidad de asistencia en un esfuerzo de alivio de desastre para que su familia pueda ser notificada acerca de su condición, estado y ubicación. Le daremos la oportunidad de aceptar esta revelación o negar esta divulgación, a menos que nosotros necesitemos decidir si debemos divulgar su PHI para responder a las circunstancias de emergencia.
*Use and disclose medical information about you that do not require your authorization
We may disclose your PHI to medical researchers who request it for approved medical research projects; however, such disclosures must be cleared through a special approval process before any PHI is disclosed to the researchers who will be required to safeguard the PHI they receive.
Podemos divulgar su PHI a investigadores médicos que lo soliciten para proyectos de investigación médica aprobada; Sin embargo, dichas divulgaciones deben ser dadas a conocer a través de un proceso especial de aprobación antes de que cualquier PHI sea revelado a los investigadores que estarán obligados a salvaguardar la PHI que reciban.
We will disclose your PHI when required to do so by federal, state or local law.
Divulgaremos su PHI cuando sea requerido por ley federal, estatal o local.
We may release your PHI for workers’ compensation or similar programs. These programs provide benefits for work-related injuries or illness.
Podemos divulgar su PHI para la compensación de trabajadores o programas similares. Estos programas proporcionan beneficios por enfermedad o accidentes de trabajo.
We may disclose medical information about you for public health activities, such as those aimed at preventing or controlling disease, preventing injury or disability, and reporting the abuse or neglect of children, elders and dependent adults.
Podemos divulgar información médica sobre usted para actividades de salud pública, tales como los destinados a prevenir o controlar la enfermedad, prevenir lesiones o incapacidades e informar el abuso o negligencia de niños, ancianos y adultos dependientes.
We may disclose your PHI to a health oversight agency for activities authorized by law. These oversight activities include, for example, audits, investigations, inspections, and licensure. These activities are necessary for the government to monitor the health care system, government programs, and compliance with civil rights laws.
Podemos divulgar su PHI a una agencia de supervisión de salud para actividades autorizadas por la ley. Estas actividades de supervisión incluyen, por ejemplo, auditorías, investigaciones, inspecciones y licencias. Estas actividades son necesarias para que el gobierno pueda controlar el sistema de salud, programas de gobierno y el cumplimiento de las leyes de derechos civiles.
If you are involved in a lawsuit or a dispute, we may disclose your PHI in response to a court or administrative order. We may also disclose your PHI in response to a subpoena, discovery request, or other lawful process by someone else involved in the dispute, but only if efforts have been made to tell you about the request (which may include written notice to you) or to obtain an order protecting the PHI requested.
Si usted está implicado en una demanda o una disputa, podemos revelar su PHI en respuesta a una orden judicial o administrativa. También podemos divulgar su PHI en respuesta a una citación, solicitud de descubrimiento u otro proceso legal por alguien más que está involucrado en la disputa, pero sólo si los esfuerzos han sido hechos para decirle acerca de la petición (el cual puede incluir aviso por escrito a usted) o para obtener una orden de protección la PHI solicitada.
We may disclose PHI to government law enforcement agencies in the following circumstances:
Podemos divulgar PHI a las agencias legales gubernamentales en las siguientes circunstancias:
We may release PHI to a coroner or medical examiner. This may be necessary, for example, to identify a deceased person or determine the cause of death. We may also release medical information about clients of the facility to funeral directors as necessary to carry out their duties.
Podemos divulgar PHI a un médico forense o examinador médico. Esto puede ser necesario, por ejemplo, para identificar a una persona fallecida o determinar la causa de la muerte. También podemos divulgar información médica acerca de los clientes de las instalaciones a directores de funerarias según sea necesario para llevar a cabo sus deberes.
We may disclose your PHI to authorized federal officials for intelligence, counterintelligence, and other national security activities authorized by law. We may disclose your PHI to authorized federal officials so they may provide protection to the President, other authorized persons or foreign heads of state or conduct special investigations.
Podemos divulgar su PHI a funcionarios federales autorizados de inteligencia, contrainteligencia y otras actividades de seguridad nacional autorizadas por ley. Podemos divulgar su PHI a funcionarios federales autorizados para que puedan proporcionar protección al Presidente, u otras personas autorizadas o jefes de estado extranjeros o conducir investigaciones especiales.
If you are an inmate or under the custody of a law enforcement official, we may release your PHI to the correctional institution or law enforcement official as required. This release would be necessary (1) for the institution to provide you with health care; (2) to protect your health and safety or the health and safety of others; or (3) for the safety and security of the correctional institution.
Si usted es un recluso o está bajo la custodia de un oficial de la ley, podemos divulgar su PHI a la institución correccional o al oficial según los requisitos de la ley. Esta versión sería necesaria (1) de la institución para proporcionarle atención médica; (2) para proteger su salud y seguridad o la salud y seguridad de los demás; o (3) para la seguridad y la seguridad de la institución correccional.
We may use and disclose your PHI, if necessary, to tell you and regulatory authorities or agencies of unlawful or unauthorized access to your PHI. For example if your PHI is lost or stolen.
Podemos usar y divulgar su PHI, si es necesario, decirle a usted y las autoridades reguladoras o agencias de acceso ilegal o no autorizado a su PHI. Por ejemplo, si pierde o le roban su PHI.
Other uses and disclosures of your PHI not covered by this Notice or the laws that apply to us will be made only with your written authorization. If you provide us authorization to use or disclose your PHI, you may revoke that authorization, in writing, at any time. If you revoke your authorization, we will no longer use or disclose your PHI for the reasons covered by the authorization, except that, we are unable to take back any disclosures we have already made when the authorization was in effect, and we are required to retain our records of the care that we provided to you.
Otros usos y divulgaciones de su PHI que no estén cubiertos por este aviso o las leyes que se aplican a nosotros se realizarán solamente con su autorización por escrito. Si usted nos proporciona autorización para usar o divulgar su PHI, usted puede revocar esa autorización, por escrito, en cualquier momento. Si revoca su autorización, nosotros ya no podremos usar o divulgar su PHI por las razones cubiertas por la autorización, excepto que, somos incapaces de recuperar ninguna divulgación que ya hemos hecho cuando la autorización estaba en vigor, y estamos obligados a mantener nuestros registros de la atención que brindamos a usted.
You have the following rights regarding your PHI in our records:
Usted tiene los siguientes derechos con respecto a su PHI en nuestros registros:
If you feel that your PHI in our records is incorrect or incomplete, you may ask us to amend the information. You have the right to request an amendment for as long as we keep the PHI. Request an amendment in writing request and submit this form to the person in charge of your treatment. In addition, you must provide a reason that supports your request. We may deny your request for an amendment if it is not in writing or does not include a reason to support the request. In addition, we may deny your request if you ask us to amend PHI that:
Even if we deny your request for amendment, you have the right to submit a written statement of disagreement, with a description not to exceed 250 words, with respect to any item or statement in your record you believe is incomplete or incorrect. If you clearly indicate in writing that you want this form to be made part of your medical record, we will attach it to your records and include it whenever we make a disclosure of the item or statement you believe to be incomplete or incorrect.
Si usted siente que su PHI en nuestros registros es incorrecta o incompleta, usted puede pedirnos que enmendemos la información. Usted tiene el derecho de pedir una enmienda mientras mantenemos la PHI. Solicitar una enmienda en la petición de escritura y enviar este formulario a la persona a cargo de su tratamiento. Además, debe proporcionar una razón que apoye su petición. Podemos negarle su petición para una enmienda si no es por escrito o no incluye una razón para apoyar la petición. Además, podemos negarle su petición si usted pide que enmendemos PHI que:
Incluso si le denegamos su solicitud de enmienda, usted tiene el derecho de presentar una declaración por escrito de desacuerdo, con una descripción no debe exceder de 250 palabras, con respecto a cualquier elemento o declaración en su expediente que cree es incompleta o incorrecta. Si usted indica claramente por escrito que desea que este formulario para realizar parte de su expediente médico, nos fije sus registros e incluirlo cuando hacemos una divulgación del elemento o declaración que usted cree que es incompleta o incorrecta.
You have the right to request an “accounting of disclosures.” This is a list of the disclosures we made of your PHI other than our own uses for treatment, payment and health care operations, (as those functions are described above) and with other exceptions pursuant to the law. To request this list or accounting of disclosures, in writing request for an accounting of disclosures and submit it to the person in charge of your treatment. Your request must state a time period that may not be longer than six years and may not include dates before April 14, 2003. The first list you request within a 12-month period will be free. For additional lists, we may charge you for the costs of providing the list. We will notify you of the cost involved and you may choose to withdraw or modify your request at that time before any costs are incurred.
Usted tiene el derecho de solicitar un “informe de divulgaciones”. Esta es una lista de las divulgaciones de su PHI hicimos aparte de nuestras propias aplicaciones para tratamiento, pago y operaciones de atención médica, (como esas funciones se describen anteriormente) y con otras excepciones conforme a la ley. Para solicitar esta lista o contabilidad de revelaciones, en la escritura solicitar una contabilidad de accesos y enviarla a la persona encargada de su tratamiento. Su petición debe indicar un período de tiempo que no puede tener más de seis años y no puede incluir fechas antes del 14 de abril de 2003. La primera lista que usted pide dentro de un período de 12 meses será gratis. Para listas adicionales, podemos cargarle los costos de proporcionar la lista. Nosotros le notificaremos de los costos involucrados y usted puede optar por retirar o modificar su petición en ese momento antes de que se incurra en ningún costo.
You have the right to request that we follow additional, special restrictions when using or disclosing your PHI for treatment, payment or health care operations. You also have the right to request that we follow additional, special restrictions when using or disclosing your PHI to someone who is involved in your care or the payment for your health care, like a family member or friend. For example, you could ask that we not use or disclose that you are receiving services at this facility.
Usted tiene el derecho de solicitar que seguimos restricciones adicionales, especiales al usar o divulgar su PHI para operaciones de tratamiento, pago o atención médica. Usted también tiene el derecho de solicitar que seguimos restricciones adicionales, especiales al usar o divulgar su PHI a alguien que esté involucrado en su cuidado o el pago por el cuidado de su salud, como un familiar o amigo. Por ejemplo, usted podría pedir que no usemos o divulguemos que usted está recibiendo servicios en esta instalación.
You have the right to restrict the disclosure of information regarding services for which you or someone else has paid in full or on an out-of-pocket basis (in other words you ask us not to bill your health plan or health insurance company). If you or someone else has paid in full for a service, we must agree to your request and we will not share this information with your health plan without your written authorization, unless the law requires us to share your information
Usted tiene el derecho de restringir la divulgación de información sobre los servicios para los cuales usted u otra persona ha pagado en su totalidad o en una base de su propio bolsillo (en otras palabras nos pide no para facturar a su compañía de seguro médico o plan de salud). Si usted o alguien más ha pagado en su totalidad por un un servicio, estamos de acuerdo a su solicitud y no compartimos esta información con su plan de salud sin su autorización por escrito, a menos que la ley nos obligue a compartir su información.
If we do agree, we will comply with your request unless the information is needed to provide you emergency treatment. To request restrictions, provide in writing a request for additional restrictions on the “Use or Disclosure of Protected Health Information” and give it the person in charge of your treatment. In your request, you must tell us (1) what information you want to limit; (2) whether you want to limit our use, disclosure or both; and (3) to whom you want the limits to apply, for example, disclosures to your spouse.
Si estamos de acuerdo, cumpliremos con su petición a menos que la información sea necesaria para proporcionarle tratamiento de emergencia. Para solicitar restricciones, proporcionar por escrito una solicitud de restricciones adicionales sobre el “uso o divulgación de salud de información protegida” y darle a la persona encargada de su tratamiento. En su petición, debe decirnos (1) Qué información desea limitar; (2) Si desea limitar nuestro uso, divulgación o ambos; y (3) a quién quiere los límites para aplicar, por ejemplo, divulgaciones a su cónyuge.
You have the right to request that we communicate with you about your appointments or other matters related to your treatment in a specific way or at a specific location. For example, you can ask that we only contact you at work or by mail. To request confidential communications, in writing request to receive confidential communications by alternative means or at alternative locations and submit it to the person in charge of your treatment. Your request must specify how or where you wish to be contacted. We will not ask you the reason for your request. We will accommodate all reasonable requests.
Usted tiene el derecho de solicitar que nos comuniquemos con usted acerca de sus citas u otros asuntos relacionados con su tratamiento de una manera específica o en un lugar específico. Por ejemplo, usted puede solicitar que sólo nos contactemos en el trabajo o por correo. Para solicitar comunicaciones confidenciales, por escrito la solicitud para recibir comunicaciones confidenciales por medios alternativos o en lugares alternativos y enviarla a la persona encargada de su tratamiento. Su petición debe especificar cómo o dónde desea ser contactado. No le pediremos el motivo de su solicitud. Acomodaremos todas las peticiones razonables.
You have the right to a paper copy of this Notice. You may ask us to give you a copy of this Notice at any time. Even if you have agreed to receive this Notice electronically, you are still entitled to a paper copy of this Notice. To obtain a paper copy of this Notice, please contact the person in charge of your treatment.
Usted tiene el derecho a una copia impresa de esta notificación. Puede solicitarnos que desea recibir una copia de este aviso en cualquier momento. Incluso si usted ha accedido a recibir esta notificación electrónicamente, usted todavía tiene derecho a una copia impresa de esta notificación. Para obtener una copia en papel de este aviso, por favor póngase en contacto con la persona encargada de su tratamiento.
We reserve the right to change the terms of this Notice. We reserve the right to make the revised or changed Notice effective for medical information we already have about you as well as any information we receive in the future. We will post a copy of the current Notice in the facility. The Notice will contain on the first page, in the top right-hand corner, the effective date. If we change our Notice, you may obtain a copy of the revised Notice by contacting the person in charge of your treatment.
Nos reservamos el derecho de cambiar los términos de este aviso. Nos reservamos el derecho de hacer revisiones y cambios del aviso vigente para una información médica que ya tenemos acerca de usted, así como cualquier información que recibamos en el futuro. Publicaremos una copia del aviso actual en las instalaciones. El aviso contendrá en la primera página, en la esquina superior derecha, la fecha de vigencia. Si cambiamos nuestro aviso, puede obtener una copia del aviso revisado poniéndose en contacto con la persona encargada de su tratamiento.
Si usted cree que sus derechos de privacidad han sido violados, puede presentar una queja con nosotros. Todas las quejas deben presentarse por escrito. No será penalizado o no se tomará represalias en contra de usted por archivar una queja. Para presentar una queja con nosotros, o si usted tiene comentarios o preguntas sobre nuestras prácticas de privacidad, comuníquese con:
If you believe your privacy rights have been violated, you may file a complaint with us. All complaints must be submitted in writing. You will not be penalized or retaliated against for filing a complaint. To file a complaint with us, or if you have comments or questions regarding our privacy practices, contact:
Page Last Modified: May 1, 2018